Neuhrazené výkony pojišťovnou? Experti radí, kde vznikají nejčastější chyby

Vykonavatelé zdravotní péče se ani tolik nesetkávají s neuhrazením zdravotních výkonů jako s krácením výsledné úhrady úhradovým vzorcem. Tudíž nemají zaplacené výkony v plné hodnotě bodu, ale regulovaným způsobem. U některých poskytovatelů sahá neuhrazená péče v segmentu ambulantních specialistů oproti plné úhradě třeba až k 35 %, průměr krácené péče v roce 2020 činil 10-20 %. Nejvíce se experti na smluvní vztahy s pojišťovnami setkávají s krácením výsledné úhrady v segmentu komplementu a fyzioterapie.

Co se týká vykazování dávek na pojišťovny, je častým problémem odmítnutí péče u ambulantních specialistů, a to z různých důvodů.  Jedná se například o frekvenční omezení, některé aplikované interní předpisy jednotlivých zdravotních pojišťoven, které nemají oporu ve vyhlášce, nebo o nesprávnou kombinaci vykázaných výkonů s uvedenou diagnózou. Problematický také bývá vykazování zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků či administrativní chyby, jako je nesprávně zvalidované číslo pojištěnce nebo příslušnost ke zdravotní pojišťovně.

U praktických lékařů bývá ze zkušeností expertů největší chybovost ve vykazování výkonů, zahrnutých do kapitační platby. Dalším problémem je vykazování péče neregistrovaným pacientům na nesprávném druhu dokladu. „U ambulantních specialistů se nejčastěji jedná o nepovolené kombinace výkonů, chybovost v zápisu kombinace diagnózy, výkonu, zvlášť účtovaného materiálu či zvlášť účtovaného léčivého přípravku. I tyto zdánlivě drobné chyby, zejména u diagnóz, kde lékaři občas nereflektují nejvyšší možné rozšíření označení dg, vedou u zdravotních pojišťoven k odmítnutí veškeré vykázané péče na pojištěnce,” říká Mgr. Radka Bauerová, MBA vedoucí smluvních vztahů se zdravotními pojišťovnami ze společnosti STROFIOS, a.s.

Pomůže digitalizace zdravotnictví

Nejvíce poskytovatele zdravotní péče trápí limitace, kombinace výkonů a frekvence. V tomhle směru by podle expertů mohla pomoci elektronizace zdravotnictví. „V momentě, kdy by měli lékaři již při zapisování do chorobopisů informace o tom, zda pro daného pacienta nepřekračují limitaci preskripce např. u diabetiků, automatickou informaci, zda je u praktického lékaře nebo třeba gynekologa pacientka registrovaná, a zda nepřekročili frekvenci výkonu, určitě by jim to snížilo chybovost,” doplňuje Radka Bauerová.

Podle expertů ze společnosti STROFIOS a.s. nastávají komplikace také u regulace preskripce léků a zdravotnických prostředků, stejně jako vyžádané péče. Zde mají poskytovatelé možnost vykazovat určité objemové procento nad rámec referenčního období, aby regulace krácené úhrady nebyla pojišťovnou uplatněna. V momentě, kdy se ale dostanou lékaři v preskripci materiálu a indukované péče nad tuto hranici, a současně pod hranici mimořádně nákladných pacientů, je tato péče regulována. V úhradových vzorcích jsou nyní regulace uplatňovány i za mimořádně nákladné pacienty, oproti referenčnímu období. Tato problematika je však složitější, než je tento nástin. Některé pojišťovny regulace preskripce a indukované péče i tak neuplatňují, jiné zase ano, záleží na plnění jejich pojistných plánů.