V rámci vztahů s pojišťovnami je důležité oboustranné pochopení, říká…

Svět zdravotnictví prochází mnoha změnami, a to i bez přispění virové epidemie. Vznikají nové poznatky ve světě lékařské vědy, vyrábějí se nové a inovativní zdravotnické prostředky, přichází na trh nová léčiva. Neviditelnou součástí zdravotnictví jsou ale také výkony, vykazování a vztahy se zdravotními pojišťovnami. Narůstající množství administrativy ve zdravotnictví přitom ztěžuje lékařům a zdravotnímu personálu práci.

Zdravotní péče placená z veřejného zdravotního pojištění se zpravidla odvíjí od uzavření smluvního vztahu poskytovatele zdravotních služeb s pojišťovnami. Cesta k uzavření smluvních vztahů ale pro lékaře není vždy snadná. Důvody mohou být různé, od těch procesních až po ty zákonné.  Zdravotní pojišťovny mají ze zákona povinnost zajistit místní a časovou dostupnost zdravotní péče pro své pojištěnce, zároveň ale také musí zacházet hospodárně s penězi poplatníků.

Pro uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou je třeba nejprve projít výběrovým řízením krajského úřadu s doporučujícím stanoviskem, teprve potom lze vůbec pojišťovny žádat o uzavření smluvního vztahu. „Pro pojišťovny je efektivnější mít v jednom místě poskytovatele zdravotních služeb s více navazujícími odbornostmi, než je mít roztroušené po regionu a nutit pacienty cestovat za každým vyšetřením jinam. Proto se může stát, že i když mají lékaři dobrý záměr, nemusí k nasmlouvání dojít,” přibližuje Radka Bauerová, vedoucí smluvních vztahů se zdravotními pojišťovnami ze společnosti STROFIOS a.s.

 Administrativa zatěžuje lékaře

Administrativa pro lékaře představuje velkou časovou zátěž. Jedním z důvodů je mj. kontinuální provádění změn, vycházejících od Ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven. Změny se týkají nových kódů, úhradové vyhlášky i nových pravidel v rámci organizačních opatření. Nejen tyto změny musí lékaři reflektovat směrem k pojišťovnám v rámci vykazování poskytnuté zdravotní služby pacientům. Ne všechny výkony ale z důvodu chybného vykázání pojišťovny proplatí.

„Mezi ty nejčastější chyby patří poskytování péče, pro kterou nemá poskytovatel zdravotní péče uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou nebo poskytování a vykázání k úhradě služby mimo rozsah smlouvy, např. poskytnutí péče mimo smluvenou oblast, mimo dny, kdy jsou nasmlouvané ordinační hodiny, poskytnutí péče pracovníkem, který není uveden ve smlouvě, popř. nenasmlouvaným přístrojem či technickým vybavením,” přibližuje Radka Bauerová.

Podle expertů ze společnosti STROFIOS a.s., která se budováním vztahů s pojišťovnami i agendě výkazů úhrad za zdravotnická zařízení věnuje přes 10 let, není situace mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami černobílá. Jak poskytovatelé, tak i pojišťovny, se musí pohybovat v mezích platných zákonů, a protože v praxi dochází k mnohým záludnostem, je důležité oboustranné pochopení.

„V rámci mezilidských vztahů si vycházíme vstříc. Pojišťovny nejvíce oceňují, že se bavíme konstruktivně a zbytečně na ně nikdo nekřičíme do telefonu a nedomáháme se věcí, které i při nejlepší vůli referentky v pojišťovnách zajistit nemohou,” doplňuje Bauerová.  Vykazování zdravotní péče na zdravotní pojišťovny je tedy již jen „třešinkou na dortu“ smluvních vztahů mezi poskytovateli zdravotní péče a zdravotními pojišťovnami.