Svět zdravotnictví prochází mnoha změnami, a to i bez přispění virové epidemie. Vznikají nové poznatky ve světě lékařské vědy, vyrábějí se nové a inovativní zdravotnické prostředky, přichází na trh nová léčiva. S Pavlou Kadrnožkovou, předsedkyní správní rady STROFIOS a.s., jsme se v rozhovoru zaměřili na témata výkonů, problematiku vykazování a klíčové vztahy se zdravotními pojišťovnami.
Jaká byla vaše cesta k oboru zdravotnictví v oblasti vykazování a vztahů s pojišťovnami?
Asi jako u každého začátku podnikání. Byla to tušená díra na trhu, ke které mě přivedly rozhovory s přáteli z lékařského prostředí. Situace ve zdravotnictví se po revoluci dost změnila. S množstvím administrativy ve zdravotnictví se ztěžuje lékařům práce. Nemají tolik času na pacienta a jeho léčbu, ale ani na své vlastní odborné vzdělávání. Současně s tím se rychle proměňoval svět úhrad.
Dále se ukázalo, že držet krok v podstatě ve dvou, do jisté míry, rozdílných oborech, se začalo ukazovat jako téměř nemožné. Pokud začnete podnikat v jakémkoliv oboru, samozřejmě chcete, abyste za svou činnost dostal co nejlépe zaplaceno. A to se vám bez správně nastavených smluv a vztahů se zdravotními pojišťovnami nepodaří. Takto vznikla myšlenka založit firmu, která by obě tyto situace vyřešila současně, optimalizovala klientům zisky správným nastavení smluvních vztahů se zdravotními pojišťovnami a zajišťovala v tomto směru poradenství.
Jak hodnotíte změny systému veřejného zdravotního pojištění v posledních letech?
Za tyto změny jsem velmi ráda, neboť si myslím, že bylo zdravotnictví dlouho opomíjené, ale jako obor určitě nestojí na místě. Naopak se rozvíjí velmi dynamicky a intenzivně. Jako chtěnou změnu vidím legislativní úpravy zákona o veřejném zdravotním pojištění. Původně „provizorní“ zákon z roku 1997 slouží svému účelu mnoho let, a nyní se do něj podařilo dostat několik zásadních změn. Obzvlášť vítám, že jsou to změny, které pochází ze skutečné praxe a dlouhodobě tížily všechny tři strany zdravotního systému – zdravotní pojišťovny, poskytovatele zdravotních služeb a zejména pacienty samotné.
V čem spočívá problematika vykazování úhrad ze zdravotní péče v Česku?
Ta u nás začíná již snahou o uzavření smluvního vztahu mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotních služeb. Je s podivem, kolik poskytovatelů zdravotních služeb nemá tušení o tom, že pro uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou je třeba nejprve projít výběrovým řízením krajského úřadu s doporučujícím stanoviskem, teprve potom lze vůbec pojišťovny žádat o uzavření smluvního vztahu. Pojišťovny ale ani v takovém případě nemají povinnost smlouvu uzavřít.
Vykazování zdravotní péče na zdravotní pojišťovny je tedy již jen „třešinkou na dortu“ smluvních vztahů mezi poskytovateli zdravotní péče a zdravotními pojišťovnami, ze které se zejména v dnešní covidové době stává adrenalinový sport. Vykazování zdravotní péče má nejen svá obecná pevně stanovená pravidla, ale do hry zde také vstupují interní pravidla jednotlivých zdravotních pojišťoven, které se pojišťovnu od pojišťovny liší, musí ale být vždy v souladu s vyhláškou Ministerstva zdravotnictví.
Proč se v některých případech nedaří uzavírat smluvní vztahy?
Důvody mohou být různé, od těch procesních až po ty zákonné. Zdravotní pojišťovny mají ze zákona povinnost zajistit místní a časovou dostupnost zdravotní péče pro své pojištěnce, zároveň ale také musí zacházet hospodárně s penězi poplatníků. Pro pojišťovny je efektivnější mít v jednom místě poskytovatele zdravotních služeb s více navazujícími odbornostmi, než je mít roztroušené po regionu a nutit pacienty cestovat za každým vyšetřením jinam. Proto se může stát, že i když máte dobrý záměr, nemusí k nasmlouvání dojít. Někdy stačí, že personál uvedený v EP2 není nositelem výkonu, který chce daný poskytovatel vykonávat. Nebo, že nemá k výkonu odpovídající zdravotní přístroj.
Jak důležité jsou podle vás vztahy s pojišťovnami?
Jelikož se v problematice dlouhodobě pohybujeme, dobře víme, že situace mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami není černobílá. Jak poskytovatelé, tak i pojišťovny se musí pohybovat v mezích platných zákonů, a protože v praxi dochází k mnohým záludnostem, je důležité oboustranné pochopení. V rámci mezilidských vztahů si vycházíme vstříc. Pojišťovny oceňují, že se bavíme konstruktivně a zbytečně na ně nikdo nekřičíme do telefonu a nedomáháme se věcí, které i při nejlepší vůli referentky v pojišťovnách zajistit nemohou. Tím, že problematiku řešíme od začátku do konce, vždy mluví s člověkem, který je do daného tématu zasvěcen a veškerá jednání s pojišťovnami se tím dost zrychlují. To je možné také díky tomu, že vztahy se zdravotními pojišťovnami jsou naší hlavní činností.
Jaké jsou nejčastější chyby ve vykazování zdravotní péče, na základě kterých dochází k odmítání úhrad ze stran zdravotních pojišťoven?
Mezi ty nejčastější patří poskytování péče, pro kterou nemá poskytovatel zdravotní péče uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou nebo poskytování a vykázání k úhradě služby mimo rozsah Smlouvy, např. poskytnutí péče mimo smluvenou oblast, mimo dny, kdy jsou nasmlouvané ordinační hodiny, poskytnutí péče pracovníkem, který není uveden ve smlouvě, popř. nenasmlouvaným přístrojem či technickým vybavením. Dále jde o vykazování výkonů zahrnutých do kapitace v době zástupů (nedodržení smluvního dodatku) za praktického lékaře hrazeného formou kapitační platby či neoprávněná indikace výkonů v době hospitalizace na následné péči.
Setkáváme se také s chybně vykázaným množstvím ZUM/ZULP (obvykle záměna pojmu ampulka/balení) nebo s vykazováním výkonů ve vyšší frekvenci, než připouští vyhláška MZ ČR č. 134/1998 Sb. (Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami). Chybovost se vyskytuje také při vykázání nepovolených kombinací výkonů dle vyhlášky MZ ČR č. 134/1998 Sb., vykazování poskytnuté zdravotní péče na nepříslušném a tedy nesprávném dokladu nebo při vykazování zdravotní péče na základě indikace neoprávněným pracovištěm – ze zákona i dle metodiky může zdravotní péči indikovat výhradně lékař.
Věnujete se také sledování prováděcích změn. V čem je tato služba klíčová?
Soustavně sledujeme změny prováděné jak ze strany Ministerstva zdravotnictví, tak zdravotními pojišťovnami, ať už se jedná o Organizační opatření, měnící se – zejména v poslední době – i vícekrát za měsíc, změny ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví, upravující zdravotní a léčebnou péči či Metodiky pro vykazování a pořizování dokladů. Tím našim klientům, lékařům a zdravotním pracovníkům odpadá řešení záludností systému úhrad zdravotní péče a nutnost související administrativy a mají více času na pro ně důležitější věci a tou je léčba a péče o jejich pacienty.
Pavla Kadrnožková
předsedkyně správní rady spol. STROFIOS, a.s.
- Studia ukončila v roce 1992, následně žila necelé dva roky v jižní Anglii. Po návratu do ČR pracovala delší dobu v bankovním sektoru na manažerské pozici. Po krátké mateřské přestávce se vrátila k původně vystudovanému zdravotnického oboru a s myšlenkou zefektivnění každodenní odborné administrativní činnosti mezi lékaři a zdravotními pojišťovnami založila společnost STROFIOS, a.s.
- Společnost STROFIOS, a.s. poskytuje komplexní činnost ve vztahu ke zdravotním pojišťovnám již déle jak 10 let a to se specializací jak na laboratoře, tak i ambulantní specialisty i praktické lékaře.
- Volný čas tráví nejraději aktivně, ideálně se svými syny, v létě na kole, v zimě na lyžích.
